| お客様のお名前 |
|
| フリガナ |
|
| 初めてのご利用ですか？ |
|
はい
会員です
|
| 携帯電話番号 |
|
| E-mail |
|
| ご利用場所 |
ご利用
ご住所 （自宅ご利用の場合）
ホテル名 （ホテルご利用の場合）
|
| ご希望日時 |
|
|
| ご希望時間 |
|
| コース |
| 60分 90分 120分 150分 |
| オプション |
| トップレス オールヌード なし |
| ご指名 |
| あり なし |
| セラピスト名 |
| (指名:「なし」の場合は記入しないで下さい) |
| その他ご希望等 |
|
| 上記の内容で送信する |
※送信ボタンは一度だけ押して下さい。
上記に当てはまらない場合はお手数ですがお電話にてお問い合わせください。 |
